小渡府〔2025〕48号

重庆市潼南区小渡镇人民政府

关于印发《小渡镇严重精神障碍患者个案管理工作方案》的通知

镇指挥中心、各板块，镇直各单位、各村（社区）：

为进一步做好我镇严重精神障碍患者管理工作，维护社会安定，防止病情不稳定患者发生肇事肇祸现象，促进患者早日康复、回归社会，依据《国家基本公共卫生服务规范》要求，特制定本方案，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市潼南区小渡镇人民政府

                       2025年5月26日

（此件公开发布）

小渡镇严重精神障碍患者个案管理

工作方案

一、成立管理领导小组

依据危险性评估标准，经精神科医生确定为危险性3-5级有肇事肇祸风险的患者，对其建立个案管理工作小组，小组成员如下：

组  长：黎晓春  党委副书记、镇长

副组长：何  刚  政法委员、副镇长

成  员：冯  勇  平安办主任

            李  勇  派出所所长

颜  贤  卫生院院长

            杨智勇  司法所所长

            汤洪荣  民政和社事办主任

        各村（社区）党支部书记

管理小组办公室设在平安法治板块，由冯勇负责办公室日常事务，成员包括精神病防治医生、护士、村（社区）干部、驻村民警、民政干部、康复协调员、志愿者和监护人。

二、联合服务管理小组成员职责

1.小组组长：组织小组成员开展监测、预警、救治、救助等服务管理工作，合理安排小组成员落实定期随访，组织小组成员

做好患者肇事肇祸行为先期应急处置工作，并及时报告镇综合管理小组办公室，定期随访，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室，协助监护人或镇综合管理小组、相关单位送医治疗。

2.精神科医生：定期随访，指导患者服药，根据实际情况调整药物治疗方案，做好电子及纸质档案填写，为患者提供每年至少1次的健康体检，对居家患者开展服药、生活技能、社交技能等方面的康复训练，同时指导患者家属协助患者进行相关康复训练，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室和联合服务管理小组组长。

3.护士：协助精神科医生入户随访及体检，对患者进行精神、心理指导及生活技能训练，督促患者及家属坚持遵医嘱规律服药，对其监护人开展健康教育。

4.村（社区）民警：及时将患者信息录入公安部“全国重性精神病人信息管理系统”，按照公安机关分类分级动态管控要求开展随访，督促监护人履行监护责任，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室和联合服务管理小组组长，协助监护人或镇、相关单位送医治疗，迅速处置患者滋事、扰乱社会秩序行为，依法实施临时保护性约束措施，严防发生恶性案件。

5.民政干部：定期随访，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室和联合服务管理小组组长；按照相关救助政策实施救助，为低保户购买城乡居民合作医疗保险，对符合救助条件的严重精神障碍患者，经合作医疗、民政救助“一站式”报销后，个人负担仍较大的，通过临时救助予以救助，做好“三无”及无监护人、近亲属或者户籍地区外患者的送诊、住院治疗、临时救助、护送移交等工作。

6.康复协调员：定期随访，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室和联合服务管理小组组长，协助符合条件但未办理精神残疾证的患者办理残疾证，协助民政等部门做好患者救治救助工作，做好精神障碍患者社区康复工作，促进康复后有劳动能力的患者就业。

7.监护人：积极配合联合服务管理小组工作，依法履行监护责任，承担患者日常生活照料看管义务，按照医嘱监督患者按时服药，引导患者逐渐适应社会，参加力所能及的劳动，监测患者病情变化，发现病情波动或出现肇事肇祸倾向，立即向联合服务管理小组组长以及公安派出所报告，配合将患者送至定点收治医院治疗。

8.志愿者：开展人文关怀、精神慰藉活动，降低患者及家属病耻感，提高治疗依从率，加强宣传，促进广大群众正确认识精神疾病，营造全社会关心精神疾病患者的良好氛围，发现患者病情波动或出现肇事肇祸倾向，及时报告镇综合管理小组办公室。和联合服务管理小组组长，对患者进行生活技能训练。

三、病情稳定期管理

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

四、病情基本稳定期管理

若危险性为1~2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访，未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

五、病情不稳定期管理

若危险性为3~5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，精神科医生和护士在做好自我防护的前提下，启动应急管理措施，通知平安办，报告当地公安机关，联系上级精神科对口帮扶医生转诊，填写转诊单，与派出所民警一起护送到上级精神医疗机构住院治疗，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系上级精神专科医师进行应急医疗处置，并在村居委会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访一次。如患者既往有暴力倾向史、有滥用酒精药物史、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防医生应当在村（社区）委会成员、民警的共同协助下，开展联合随访，并增加随访次数。

患者经过住院治疗，患者病情稳定，危险性评估0级，上级医疗机构准许出院，患者出院后5日内精神科医生及护士上门随访，了解患者的精神症状、自知力、社会功能恢复及用药情况，医生指导患者及家属正确认识疾病，认识到服药治疗重要性和疾病复发严重性教育，养成长期遵照医嘱规律服药习惯，教会患者家属识别疾病复发先兆，以及如何寻求帮助，当出现复发先兆，及时与精神科医生联系，另外对居家患者开展生活技能、社交技能等方面的康复训练，同时指导患者家属协助患者进行相关康复训练。护士对患者进行精神、心理指导及生活技能训练，督促患者及家属坚持遵医嘱规律服药，对其监护人进行健康教育。