2024年第一期医保基金使用违规案例曝光(45例)

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。区医保局坚持把维护基金安全作为首要政治任务,以“零容忍”态度严查严管,坚决维护参保人的切身利益。为强化警示震慑,提高社会各界参与打击欺诈骗保,维护医保基金安全的认识,现向社会公开通报曝光我区医保基金使用违规案例。通过案例警示,督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。在此,区局提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识,自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为,请及时向我区医保部门予以举报(举报监督电话:81653013),医保部门查实后将按规定予以奖励,合力守护人民群众的“救命钱”。

案例一:

涉案机构:弘侨正德大药房石院街店

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在虚增费用的违规违约行为,涉及医保违规金额1152.5元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金1152.5元,并处违约金5762.5元。

案例二:

涉案机构:潼南李晓蓉诊所

潼南区医保专项核查,查实该诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额32988.6元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金32988.6元,并处罚款32988.6元。

案例三:

涉案机构:重庆市潼南区崇龛镇卫生院

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金15439.12元,并处违约金30878.24元。

案例四:

涉案机构:重庆市潼南区玉溪镇回龙村卫生室-唐红

根据市医保局移送疑点数据,查实该卫生室存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额152.43元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金152.43元,并处罚款152.43元。

案例五:

涉案机构:重庆市潼南区古溪中心卫生院

潼南区医疗保障基金使用飞行检查,查实该院存在超限项目、违反价格规定、串换项目等违规违约行为,涉及医保违规金额90455.81元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金90455.81元,并处违约金349570.82元。

案例六:

涉案机构:潼南双江杜光辉中医诊所

潼南区医保专项核查,查实该诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额7605.87元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金7605.87元,并处罚款7605.87元。

案例七:

涉案机构:重庆潼南文昌医院

潼南区医保专项核查,查实该院存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额18987.01元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金18987.01元,并处罚款18987.01元。

案例八:

涉案机构:潼南区柏梓镇金盆村卫生室-何亚军

根据市医保局移送疑点数据,查实该卫生室存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额2433.57元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金2433.57元,并处罚款2433.57元。

案例九:

涉案机构:重庆潼南康源医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金66809.1元,并处违约金133618.2元。

案例十:

涉案机构:古溪镇金竹村卫生室-周波

根据群众举报线索,查实该卫生室存在未按照诊疗规范提供合理必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额11691.45元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金11691.45元,并处罚款23382.9元。

案例十一:

涉案机构:重庆市潼南区米心镇卫生院

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金1213.53元,并处违约金2427.06元。

案例十二:

涉案机构:重庆潼南渝华医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、定点医疗机构核酸检测违规收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金33216.03元,并处违约金66432.06元。

案例十三:

涉案机构:潼南区王智灵诊所

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该诊所存在串换药品的违规违约行为,涉及医保违规金额4282.03元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金4282.03元,并处违约金8564.06元。

案例十四:

涉案机构:重庆市潼南区花岩镇卫生院

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规报销目录外药品的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金11109.49元,并处违约金22218.98元

案例十五:

涉案机构:卧佛镇文曲村卫生室-何治西

根据群众举报线索,查实该卫生室存在与寿桥镇药店配合收取医保卡结算居民门诊统筹的违规违约行为,涉及医保违规金额3290.22元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金3290.22元,处罚款6580.44元,并暂停6个月医保服务。

案例十六:

涉案机构:重庆市潼南区梓潼街道社区卫生服务中心

潼南区医保专项核查,查实该院存在过度检查、超标准收费的违规违约行为,涉及医保违规金额974.36元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金974.36元,并处罚款974.36元。

案例十七:

涉案机构:弘侨正德益民大药房

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在串换药品的违规违约行为,涉及医保违规金额529元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金529元,并处违约金2116元。

案例十八:

涉案机构:李伟西医诊所

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该诊所存在记录混乱、不全的违规违约行为,涉及医保违规金额3137.62元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金3137.62元,并处违约金6275.24元。

案例十九:

涉案机构:重庆市潼南区玉溪镇金堆村卫生室-陈桂容

根据市医保局移送疑点数据,查实该卫生室存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额62.43元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金62.43元,并处罚款62.43元。

案例二十:

涉案机构:重庆市潼南区寿桥镇卫生院

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、定点医疗机构核酸检测违规收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金9791.31元,并处违约金19582.62元。

案例二十一:

涉案机构:柏梓石梯村-陈杜军

根据群众举报线索,联合公安、市场监管部门对该机构进行了现场检查,查实该卫生室存在虚增费用的违规违约行为,涉及医保违规金额8487.61元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金8487.61元,处罚款42438.05元,并暂停网络结算6个月。

案例二十二:

涉案机构:重庆潼南江南医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金30279.96元,并处违约金60559.92元。

案例二十三:

涉案机构:桂林街道办事处花厅村卫生室-奚正艾

根据市医保局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额2055元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金2055元,并处违约金8220元。

案例二十四:

涉案机构:重庆市潼南区柏梓中心卫生院

市级飞行检查,查实该院存在重复收费、过度诊疗、超标准收费、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金112837.58元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金112837.58元,并处罚款112837.58元。

案例二十五:

涉案机构:柏梓镇水头村卫生室-覃勇

根据市医保局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额536.6元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金536.6元,并处违约金2146.4元。

案例二十六:

涉案机构:重庆市潼南区塘坝中心卫生院

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、定点医疗机构核酸检测违规收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金74762.3元,并处违约金149524.6元。

案例二十七:

涉案机构:龙形镇大安村卫生室-张全林

根据市医保局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额318元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金318元,并处违约金1272元。

案例二十八:

涉案机构:重庆协康医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规报销目录外药品、违规支付限制使用药品和诊疗项目、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金155044.04元,并处违约金310088.08元。

案例二十九:

涉案机构:弘侨正德大药房景程店

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在串换药品的违规违约行为,涉及医保违规金额232元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金232元,并处违约金928元。

案例三十:

涉案机构:重庆市潼南区五桂镇卫生院

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、定点医疗机构核酸检测违规收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金18059.2元,并处违约金36118.4元。

案例三十一:

涉案机构:重庆潼南张光俊中医诊所

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该诊所存在虚增费用的违规违约行为,涉及医保违规金额2250元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金2250元,并处违约金11250元。

案例三十二:

涉案机构:重庆市潼南康源医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查,查实该院存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额11588.31元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金11588.31元,并处罚款11588.31元。

案例三十三:

涉案机构:重庆市潼南区梓潼街道社区卫生服务中心

潼南区医保专项核查,查实该院存在重复收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金66.88元,并处违约金133.76元。

案例三十四:

涉案机构:玉溪镇回龙村卫生室-陈小兵

根据市局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额1235元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金1235元,并处违约金4940元。

案例三十五:

涉案机构:重庆市潼南区人民医院

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、定点医疗机构核酸检测违规收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、超限项目的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金44635.7元,处违约金89271.4元。

案例三十六:

涉案机构:玉溪镇青石村卫生室-梁陈勇

根据市局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额3102元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金3102元,并处违约金12408元。

案例三十七:

涉案机构:重庆市潼南区大佛街道社区卫生服务中心

潼南区医保专项核查,查实该院存在多计次数天数收费的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金36元,并处违约金36元。

案例三十八:

涉案机构:崇辉大药房欧鹏二店

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在串换项目的违规违约行为,涉及医保违规金额375元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金375元,并处违约金1500元。

案例三十九:

涉案机构:潼南区双江镇双林村卫生室

潼南区医保专项核查,查实该卫生室存在违规支付限制使用药品和诊疗项目的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金94.5元,并处违约金189元。

案例四十:

涉案机构:重庆市潼南区田家镇卫生院

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金44407.57元,并处违约金88815.14元。

案例四十一:

涉案机构:柏梓镇黎家村卫生室-蔡彰海

根据市医保局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额3639元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金3639元,并处违约金14556元。

案例四十二:

涉案机构:重庆潼南为民医院(普通合伙)

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、超限项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金47098.22元,并处违约金94196.44元。

案例四十三:

涉案机构:柏梓镇哑河村卫生室-李伟

根据市医保局移送群众举报线索,查实该卫生室存在串换药品、进销存台账管理不完善的违规违约行为,涉及医保违规金额1671元。潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金1671元,并处违约金6684元。

案例四十四:

涉案机构:重庆市潼南区正兴东安中医肛肠医院合伙企业(普通合伙)

潼南区医保专项核查和三方审计,查实该院存在重复收费、多计次数天数收费、违规报销应当自费的诊疗项目、分解收费、违规支付限制使用药品和诊疗项目、违反物价规定的违规违约行为,潼南区医保局依据有关规定,追回医保基金86311.27元,并处违约金172622.54元。

案例四十五:

涉案机构:潼南区树诚寿桥八门市大药房店

根据群众举报线索,查实该药店存在配合乡村医生使用居民门诊统筹的违规违约行为。潼南区医保局依据有关规定,解除医保服务协议。