2021年9月23日凌晨4时许，重庆市潼南区田家建材有限公司，在施工作业时，发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失110万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、田家镇政府等相关单位联合组成的“重庆市潼南区田家建材有限公司‘9·23’ 机械伤害一般事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。调查组经调查取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）发生时间：2021年9月23日凌晨4时许。

（二）发生地点：重庆市潼南区田家建材有限公司。

（三）事故类别及等级：机械伤害一般事故。

（四）伤亡情况和直接经济损失：死亡1人，直接经济损失 110万元。死者：钱某某，男，现年54岁，身份证号码：510227********7596 ，重庆市潼南区田家镇。

二、事故发生单位概况

重庆市潼南区田家建材有限公司（以下简称田家建材）。类型：有限责任公司，住所：重庆市潼南区田家镇小桥村三社，成立于2012年07月09日，注册资本人民币壹佰万元，法定代表人丁某，主要经营范围：页岩砖、空心砖生产、销售；预制构件生产、销售。公司取得有营业执照（统一社会信用代码：91500223050350455X）。

丁某，重庆市潼南区田家建材有限公司法定代表人，身份证号码510227********0012，家住重庆市潼南区梓潼街道办事处建设路。

廖某某，重庆市潼南区田家建材有限公司厂长，分管生产和安全工作，身份证号码510227********5030，家住重庆市潼南区双江镇。

三、事故发生经过及事故善后情况

（一）事故发生经过及救援情况

2021年9月22日晚上11点，田家建材公司正常生产，码坯岗位工人钱某某（死者）和周某负责传送带上的砖坯扶正和补漏，自动码坯机正常运行，9月23日凌晨4时许，钱某某在自动码坯机上旋转臂和立柱之间平台上，周某在控制柜旁边转盘处，自动码坯机突发故障，码坯机上旋转臂未按设定路线运行，旋转角度超过正常范围，使正在工作岗位的钱某某被挤压在旋转臂与立柱之间，钱某某受伤后跑到周某所在位置，倒在地面，周某立即向值班的厂长廖某某汇报了情况，廖某某立即赶到事发车间，将钱某某送往区人民医院抢救。经抢救无效，于9月23日早上6时许死亡。

（二）事故善后处理情况

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，相关单位第一时间赶赴事故现场，开展现场处置、善后处理和事故调查。事故善后已经处理结束，死者家属得到妥善安抚，社会秩序良好。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

经重庆市应急救援专家现场勘察，并出具《现场勘察专家意见书》，经现场勘察分析：

（1）码坯机上旋转臂的旋转角度应为0—90^。，现场发现，实际向逆时针方向旋转约135^。；属旋转角度控制传感器故障所致；

（2）旋转电动机链传动装置无机械限位装置，致使旋转角度控制传感器故障时，旋转角超过设定值而无机械保护停机，属于设备缺陷；

（3）码坯机旋转臂工作区域存在多处人员可进入区，且无安全防护装置，属防护缺陷。

事故直接原因：

（1）因码坯机传感器故障，致使旋转臂的旋转角度超过正常范围，将正在工作岗位人员钱某某（死者）挤压在旋转臂与立柱之间，造成机械伤害；

（2）码坯机属于自动机械臂，工作岗位人员钱某某（死者）进入了机械臂工作区。

2.管理原因

重庆市潼南区田家建材有限公司，主体责任落实不到位，具体表现在：

（1）码坯机旋转臂工作区域存在多处人员可进入区，码坯工人钱某某的工作区域划定不合理，进入了机械臂工作区，岗位存在安全风险且对岗位的风险研判不到位；

（2）安全生产事故隐患排查治理不力，未采取有效的技术及管理措施（无安全防护装置、无机械限位装置），及时发现并消除钱某某所在岗位的事故隐患；

（3）主要负责人和安全生产管理人员督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

调查组通过对造成本次事故原因的分析，经调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、有关单位安全监管工作履职情况

潼南区应急管理局非煤危化科，负责对非煤矿山企业的安全生产工作进行指导，以大排查大整治大执法为抓手，持续推进非煤矿山安全专项整治三年行动。截止9月底，开展执法检查57家次共查出安全问题和隐患207个，下达责改指令45份，实施行政处罚8家次，经济处罚3.26万元。其中，2月8日春节节前检查田家建材，该企业停产，值班人员在岗；2月22日复产复工专项检查，共查处6项安全隐患；5月21日在上半年非煤矿山企业隐患大排查中，共查处3项安全隐患，并对职工郑某未经安全生产教育和培训合格上岗作业一事行政处罚0.5万元；7月22日高温汛期专项检查，共查处3项安全隐患；8月10日按照执法计划检查，共查处3项安全隐患；上述14项安全问题均督促田家建材均按照规范要求及时完成整改。经调查，暂未发现区应急局非煤危化科履职不到位的情况。

潼南区田家镇政府，印发了《田家镇2021年度安全生产监管执法工作计划》的通知，监督人员按要求进行了安全检查，经调查，暂未发现田家镇政府履职不到位的情况。

六、对事故责任单位及事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1. 重庆市潼南区田家建材有限公司，作为生产经营单位，主体责任落实不到位，具体表现在：（1）码坯机旋转臂工作区域存在多处人员可进入区，码坯工人钱某某的工作区域划定不合理，进入了机械臂工作区，岗位存在安全风险且对岗位的风险研判不到位；（2）安全生产事故隐患排查治理不力，未采取有效的技术及管理措施（无安全防护装置、无机械限位装置），及时发现并消除钱某某所在岗位的事故隐患；（3）主要负责人和安全生产管理人员督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。建议由区应急局对其进行相应的行政处罚。

2. 丁某，重庆市潼南区田家建材有限公司法定代表人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急局对其进行相应的行政处罚。

3. 廖某某，重庆市潼南区田家建材有限公司厂长，分管生产和安全工作，对本单位的安全生产状况检查不力，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行相应的行政处罚。

（二）建议免于追究刑事责任的人员

根据事故调查组相关单位的意见，本次事故中，事故单位与相关人员未构成《中华人民共和国刑法》中对安全生产事故追刑的条件，建议对本次事故的相关责任人员不予追刑。

（三）建议免于责任追究的人员及单位

1. 潼南区应急管理局非煤危化科，经调查，暂未发现其有关人员履职不到位的情况，建议不予处理。

2.田家镇政府，经调查，暂未发现其有关人员履职不到位的情况，建议不予处理。

七、事故防范和整改措施

为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻汲取血的教训，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）重庆市潼南区田家建材有限公司，应深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改。

（二）重庆市潼南区田家建材有限公司，应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，安全生产管理人员应当根据本单位的经营特点组织制定安全施工措施，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）潼南区应急管理局、田家镇政府等相关单位要督促非煤矿山行业企业加强机械设备本质安全装置的投入使用，规范设置工作岗位，加强对安全生产工作的检查、督查，对检查中发现的问题严格落实整改措施进行整改，切实消除事故隐患，避免类似事故再次发生。

重庆市潼南区田家建材有限公司

“9·23”机械伤害一般事故调查组

2021年10月20日

1《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

2《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

4《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

5《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

6《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。