潼南区区医疗保障局

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重庆市潼南区医疗保障局涉企行政检查事项清单

日期:2025-04-17

重庆市潼南区医疗保障局涉企行政检查事项清单

序号

事项名称

检查内容

是否属于涉企行政检查事项

法定依据

1

对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查

监督检查用人单位是否按照规定为其职工办理基本医疗保险(含生育保险)登记,如实申报缴费基数、缴费数额,按时足额缴保险费。查验参保人员是否持本人医疗保险凭证就医、购药。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受委托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

《社会保险法》第七十七条;《重庆市医疗保障基金监督管理办法》(重庆市人民政府令第345号)第八条;《重庆市医疗保障基金监督管理办法》(重庆市人民政府令第345号)第十九条

2

医疗保险稽核

依法对医疗保险费(含生育保险)征缴情况和医疗保险(生育保险)待遇领取情况进行的核查

《社会保险法》第三十一条;《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条;《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)第二条

3

对药品、医用耗材价格进行监测的药

品经营企业和定点医疗机构应向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。对交易价、供应情况监测存在异常产品对应企业开展函询、约谈,要求企业提供实际购销价格、购销数量、价格构成情况表、价格问题整改情况登记表、药品挂网(中选)价格情况表等信息。

《基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条;《药品管理法》第八十四条;《中华人民共和国价格法》第二十八条

4

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理

对于定点医药机构是否按规定使用医保基金,是否存在分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务,重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施,为参保人员转卖药品、接受返现或非法利益提供便利,将非医保支付范围的费用纳入医保结算等造成医保基金损失的违法违规行为;是否存在未建立医保基金使用内部管理制度或未指定专人负责,未妥善保管财务账目、处方、病历、费用明细等资料,未通过医保信息系统准确传送数据,未向医保部门报告监管所需信息,未向社会公开医药费用及费用结构,未经参保人员同意提供医保支付范围外的服务(急诊等特殊情况除外),拒绝检查或提供虚假信息等违法违规行为;是否存在诱导、协助他人冒名就医、购药或虚开费用单据,伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料,虚构医药服务项目,以骗取医保基金。

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条;《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)第二十二条


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