区医保局:加大通报曝光力度 强化警示震慑效应

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。区医保局坚持把维护基金安全作为首要政治任务,以“零容忍”态度严查严管,坚决维护参保人的切身利益。为强化警示震慑,提高社会各界参与打击欺诈骗保,维护医保基金安全的认识,现向社会公开通报曝光我区医保基金使用违规案例。通过案例警示,督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。在此,区局提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识,自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为,请及时向我区医保部门予以举报(举报监督电话:81653013),医保部门查实后将按规定予以奖励,合力守护人民群众的“救命钱”。

案例一:

涉案机构:潼南区桂林街道办事处莲花社区卫生服务站-周明华

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该卫生服务站存在串换药品的违规违约行为,涉及医保违规金额5464.8元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金5464.8元,并处罚款5464.8元。

案例二:

涉案机构:杨建明中医诊所

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该诊所存在超量开药、串换药品、造成医疗保障基金损失的其他行为的违规违约行为,涉及医保违规金额12503.3元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金12503.3元,并处罚款12503.3元。

案例三:

涉案机构:潼南区桂林街道办事处井田卫生室-吴启文

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该村卫生室存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、造成医疗保障基金损失的其他行为的违规违约行为,涉及医保违规金额9051元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金9051元,并处罚款9051元。

案例四:

涉案机构:重庆市潼南区慈康医院(普通合伙)

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该院存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额7732.11元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金7732.11元,并处罚款7732.11元。

案例五:

涉案机构:重庆市潼南区桐君阁十一药店

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在未建立“进、销、存”台账、销售处方药无处方、执业药师未在岗的违规违约行为,不涉及基金损失。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,暂停医保网络结算1个月。

案例六:

涉案机构:重庆碧瑞大药房药店

潼南区医保局日常稽核巡查,查实该药店存在未建立“进、销、存”台账、未建立大额刷卡登记台账、销售与医保上传不一致的违规违约行为,不涉及基金损失。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,暂停医保网络结算1个月。

案例七:

涉案机构:潼南区柏梓镇梅家村卫生室-李小军

根据群众举报线索,查实该村卫生室存在超限项目、过度医疗、大量留存参保人医保卡的违规违约行为,涉及医保违规金额14242.04元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金14242.04元,并处罚款14242.04元,暂停医保网络结算、中止医保服务协议6个月。

案例八:

涉案机构:潼南区梓潼街道办事处大桥村卫生室-田福生

根据群众举报线索,查实该村卫生室存在串换项目、大量留存参保人医保卡的违规违约行为,涉及医保违规金额4720.11元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金4720.11元,并处罚款4720.11元,暂停医保网络结算、中止医保服务协议6个月。

案例九:

涉案机构:重庆市潼南区柏梓中心卫生院

遂铜潼专家病历评审,查实该院存在造成医疗保障基金损失的其他行为(降低入院指征)的违规违约行为,涉及医保违规金额13162.42元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金13162.42元,并处罚款13162.42元。

案例十:

涉案机构:重庆协康医院(普通合伙)

遂铜潼专家病历评审,查实该院存在过度诊疗、造成医疗保障基金损失的其他行为(降低入院指征)的违规违约行为,涉及医保违规金额46354.8元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金46354.8元,处罚款46354.8元。

案例十一:

涉案机构:重庆潼南文昌医院

遂铜潼专家病历评审,查实该院存在造成医疗保障基金损失的其他行为(降低入院指针)的违规违约行为,涉及医保违规金额10977.16元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金10977.16元,并处罚款10977.16元。

案例十二:

涉案机构:重庆市潼南区妇幼保健计划生育服务中心

市级飞行检查,查实该院存在过度检查、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违约行为,涉及医保违规金额159877.83元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金159877.83元,并处罚款159877.83元。

案例十三:

涉案机构:重庆潼南华协中医医院

市级飞行检查,查实该院存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、造成医疗保障基金损失的其他行为(降低入院标准)的违规违约行为,涉及医保违规金额254352.22元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金254352.22元,并处罚款254352.22元。

案例十四:

涉案机构:重庆潼南康源医院

市级飞行检查,查实该院存在过度检查的违规违约行为,涉及医保违规金额198725.27元。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,追回医保基金198725.27元,并处罚款198725.27元。

案例十五:

涉案机构:重庆市潼南区鑫桐阁药房

市级飞行检查,查实该药店存在信息登记不完整、进销存异常、处方管理不规范、部分营业人员无资质的违规违约行为,不涉及医保基金损失。潼南区医保局依据有关规定,责令改正,约谈有关负责人,暂停医保网络结算1个月。