重庆市潼南区医疗保障局
行政规范性文件

医疗机构地址

统一社会信用代码

所有制形式

是否为非营利

性医疗机构

是　　　　否

执业许可证号

医院等级

开户银行

及账号

主管部门

正式运营时间

营业面积

法定代表人

姓名

联系电话

身份证号码

实际控制人

姓名

联系电话

身份证号码

医保主管领导

姓名

联系电话

医保职能部门

负责人

联系电话

专职人数

兼职人数

床位情况

核定住院床位数

实际住院开放

床位数

急诊观察床位数

临时观察

床位数

ICU床位数

CCU床位数

特需病房床位数

职工情况

在职职工人数

卫技人员

构成

(以注册人员为准)

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医　生

护　士

医　技

药　师

合　计

科室设置

及病床数

(以注册人员为准)

序号

科室

住院

开放床位数

医生人数

护士人数

品种

型号及数量

购买年月

有效期

电子束扫描诊断仪

X线计算机断层扫描仪（CT）

彩色多谱勒超声诊断仪

爱克斯刀（X刀）

医用直线加速器

眼科准分子激光治疗仪

磁共振成像仪（MRI）

数字减影血管造影装置（DSA）

核素计算机断层显像仪

细胞刀

超高速CT(UPCT)

正电子发射断层扫描装置（PET）

品种

型号及数量

购买年月

有效期

备

注

详细地址

邮编

医保负责人

手机

办公电话

信息负责人

手机

办公电话

医药机构代码

批准文号

开通项目

医药定点

管理

生育保险

定点管理

长护保险

定点管理

连接医保专线

链路情况

网络营运商

带宽

安装时间

IP地址

（统一规划）

医保接口情况

医保接口

服务商

联系电话

项目负责人

HI软件商情况

HIS商

联系电话

项目负责人

医保目录

对照情况

医药机构目录对照完成时间

区县经办机构意见

审核人（签字）

医保接口与HIS

软件测试

医药机构HIS软件版本

安装时间

测试时间

接口版本

安装时间

测试时间

测试结果

测试人员签字

异地就医软件测试情况

测试时间

测试结果

测试人员签字

协议签订情况

签订时间

区县经办机构

(签章)

市医保局医疗保障事务中心意见

经办人：

组长：

市医保局信息化工作组意见

经办人：

组长：

医药机构开通情况

开通时间

经办人：

营业执照

注册号

药品经营

许可证号

所有制

形式

药店负责人

联系电话

法定代表人

是否独立

法人

是（ ）否（ ）

医保分

管领导

姓名

联系电话

医保职

能部门

负责人

联系电话

专职人数

兼职人数

药店地址

邮政编码

营业面积

平方米

仓储面积

平方米

单位开户银行及账号

人员构成

药学技术人

员数

高级职称

中级职称

初级职称

人

人

人

营业

人员

人

其他

人员

人

合计

人

药师配置

情况

姓 名

性 别

年 龄

技术资格

发证日期

证书编号

药店许可

经营范围

经营药品品种情况

药品种数

医保用品种数（非药品）

合计

24小时服务方式

夜间小窗口（ ）夜间营业  （ ）自动售药机（ ）其他：           

是否24小时药师值班

是（ ）否（ ）

是否经营

中药饮片

是（ ）否（ ）

近三年内有无药品

质量方面的违法行为

有（ ）无（ ）

工作人员

参加社会保险的情况

总人数（人）

应参保人数（人）

实际参保人数（人）

参保率

上级公司名称

上级公司地址

申报

内容

法人代表签字：                                  （单位公章）

年    月    日

申报

当事人

姓名

联系电话

（以上内容请零售药店如实填写）

备

注

申请单位地址

申请联系人

联系电话

申请类别

医疗□    生育□

受理日期

受理情况

受理□    不予受理□

不予受理原因：

受理经办机构

联系人

联系电话

申请单位地址

申请联系人

联系电话

申请类别

医疗□生育□

受理日期

受理情况

受理□不予受理□

不予受理原因：

受理经办机构

联系人

联系电话

合计得分

现场查看人员至少5名。查看人员分别查看并评分，最终以加权平均分数作为综合得分。

一、机构资质

凡申请医疗、生育保险定点的医疗机构，必须具备国家规定的相关资质，并取得了相应的证照。本项不参与评分，作为纳入医保定点机构的基本条件。

《执业许可证》有效期：__________

许可证号：____________________

卫生部门年检是否合格：是□否□

__

查看《医疗机构执业许可证》正副本及卫生部门年检记录

二、布局情况（10分）

定点医疗机构应符合“合理布局、竞争有序”和方便群众看病就医的基本原则

（一）地段分布（5分）

根据本次申请定点的医疗机构所处地段进行评分。

处于城市拓展区的新兴社区、医药机构分布少的盲点位置等区域（仅限城区，由组织者与现场评估专家结合地段现状判定）得5分； 处于交通要道或城市广场、商业中心等人流量较大的中心地段，得3分；处于次要干道或多个住宅小区集中的街道等人流量相对较大的地段，得2分；处于街道小巷或住宅区内部道路等人流量较少的地段，得1分。

医疗机构地址：

现场查看

（二）门面楼层（5分）根据本次申请定点的医疗机构门面所处楼层和是否方便群众看病就医进行评分。

医疗机构处于平街层（若处于其他楼层，则安装了供群众看病就医使用的电梯设备），得5分；未处于平街层，且未安装电梯设备的，得2分。

医疗机构所在楼层：____________层

有无电梯：有□无□

现场查看

三、基础建设（50分）

定点医疗机构的服务项目应属于医保范围，应具备与医院级别配套的设施设备，具有美观、整洁的就医环境、规范的服务流程，能够为群众提供优质的医疗服务。

（一）服务项目（10分）

根据其主要服务项目是否属于医保范围进行评分。

属于医保范围的，每项2分，总得分不超过10分。。

内科□外科□妇产科□儿科□中医科□

其他：

查看主要服务项目、已开设科室

（二）设施设备（10分）根据与医疗机构级别配套的床位、急救、检查、检验、治疗、消毒、转送、网络等相关基本设施设备进行评分

1、床位数。综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限。符合条件的得3分，否则不得分。

综合医院□专科医院□社区（乡镇）卫生院□

审批床位数：________张

实际开放床位数：_____张

查看相关证件及床位数量

2、设施设备。按急救、检查、检验、治疗、消毒、转送、网络等设施设备评分。每项1分，共7分。

急救□检查□检验□治疗□

消毒□转送□联网运行能力□

现场查看日志、台账、设备等

（三）就医环境（30分）

根据医疗机构的配套设施、功能分区、整体形象、卫生条件、服务流程进行评分

1、有住院床位的，是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备 、生活设施、24小时值班制度。每项1分，共6分。

医生办公室□护士站□配药室□

治疗室□生活设施□值班制度□

现场查看

（三）就医环境（30分）

根据医疗机构的配套设施、功能分区、整体形象、卫生条件、服务流程进行评分

2、功能分区是否有诊断室、治疗室、配药室、药房、检查检验室、输液留察室等。每项1分，共6分。

诊断室□治疗室□配药室□药房□检查检验室□输液留察室□

现场查看

3、医疗机构装修是否整洁美观，按“优、良、差”评分“优”5分、“良”3分、“差”1分。

环境美观： 优□良□差□

现场查看

4、服务标识是否清楚、醒目，按“优、良、差”评分。“优”4分、“良”2分、“差”1分。

标识清楚： 优□良□差□

现场查看

5、服务流程是否规范。分别按“优、良、差”评分。

“优”4分、“良”2分、“差”1分。

流程规范： 优□良□差□

现场查看

6、医疗机构周边及内部环境卫生条件应干净整洁，按“优、良、差”评分。“优”5分、“良”3分、“差”1分。

卫生状况：

优□良□差□

重点查看门面周边是否脏、乱、差，室内地面、墙面、窗户、床位、设备等是否干净整洁，是否存在蝇蚊、蟑螂、蜘蛛网等情况。

四、制度建设及管理（25分）

定点医疗机构应建立与医保相适应的各项制度，管理规范，无违法违规行为。

（一）制度建设（10分）根据医疗机构建立各项管理制度情况进行评分。

医疗机构是否建立医保管理制度、岗位责任制、财务制度、医疗管理制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等）。每项2﹒5分，共10分。

医保管理制度□岗位责任制□财务制度□医疗管理制度□

现场查看

（二）规范管理（15分）

根据医疗机构制度执行情况，管理规范程度进行评分。

1、定点医疗机构的门诊清单、处方和住院患者每日清单是否齐全，财务账册及相关统计表是否完善，药品购销存等环节的管理是否规范，是否向社会公示收费项目和标准，是否设置咨询服务台，并在显著位置明示服务公约、公布监督电话和设置意见簿。每项1分，共9分。

住院清单□门诊清单或处方□财务账册□药品购销存台账□公示收费项目和标准□设置咨询台□张贴服务公约□公布监督电话□设置意见簿□

现场查看

2、有无违法违规行为,①是否拆分手术诊疗或检验检查项目；②未按照要求公示全部药品、医用材料及医疗服务价格；③未按照项目和计价依据收费；④虚假诊断、夸大病情或疗效；⑤利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费。无违法违规行为得6分，有则不得分。

①:是□否□

②:是□否□

③:是□否□

④:是□否□

⑤:是□否□

现场检查及相关部门提供材料证实

五、人员配备及管理（15分）

定点医疗机构必须配备专业的医护人员和医保专（兼）职工作人员，工作人员按规定参加了社会保险，并且熟悉和了解医保相关政策。

（一）医务人员配备（10分）

根据医疗机构配备的医护人员情况进行评分。

是否配备固定医师并持证上岗。“是”得3分，“否”不得分。

是否配备专业药剂人员并持证上岗。“是”得2分，“否”不得分。

是否配备护士并持证上岗。“是”得2分，“否”不得分。

有无正高级职称。“是”得2分，“否”不得分。

有无副高级职称。“是”得1分，“否”不得分。

医师人数：___人；

护士人数：___人；

药师人数：___人

抽查医务人员的执业资格是否均注册在该医疗机构：是□否□

抽查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证

（二）医保工作人员配备（5分）

根据医疗机构配备医保专（兼）职工作人员情况进行评分。

配备医保专职工作人员，得5分；配备医保兼职工作人员，得2分；未配备医保工作人员不得分。

医保工作人员姓名：_____________

联系电话：_____________

专职 □      兼职□

查看工作证、劳动合同、档案、财务凭证等

合计得分

现场查看人员至少5名。查看人员分别查看并评分，最终以加权平均分数作为综合得分。

一、机构资质

凡申请医疗保障定点的医疗机构，必须具备国家规定的相关资质，并取得了相应的证照。本项不参与评分，作为纳入医保定点机构的基本条件。

《执业许可证》有效期：__________

许可证号：____________________

卫生部门年检是否合格：是□  否□

__

查看《医疗机构执业许可证》正副本及卫生部门年检记录

二、布局情况（25分）

定点医疗机构应符合“合理布局、竞争有序”和方便群众看病就医的基本原则

（一）地段分布（5分）

根据本次申请定点的医疗机构所处地段进行评分。

处于城市拓展区的新兴社区、医药机构分布少的盲点位置等区域（仅限城区，由组织者与现场评估专家结合地段现状判定）得5分； 处于交通要道或城市广场、商业中心等人流量较大的中心地段，得3分；处于次要干道或多个住宅小区集中的街道等人流量相对较大的地段，得2分；处于街道小巷或住宅区内部道路等人流量较少的地段，得1分。

医疗机构地址：

现场查看

（二）周边布局（15分）

根据本次申请定点的医疗机构与原已纳入定点的诊所的间距进行评分。

与已定点诊所间距在500米以上的，得15分；间距在500-300米（含500米）的，得8分；间距在300-100米（含300米）的，得3分；间距小于100米（含100米）的，得1分；

与最近的定点诊所间距：____米

现场查看

（三）门面楼层（5分）

根据本次申请定点的医疗机构门面所处楼层和是否方便群众看病就医进行评分。

医疗机构处于平街层（若处于其他楼层，则安装了供群众看病就医使用的电梯设备），得5分；未处于平街层，且未安装电梯设备的，得2分。

医疗机构所在楼层：____________层

有无电梯：有□无□

现场查看

三、基础建设（45分）

定点医疗机构的服务项目应属于医疗保障范围，应具备与医院级别配套的设施设备，具有美观、整洁的就医环境、规范的服务流程，能够为群众提供优质的医疗服务。

（一）服务项目（10分）

根据医疗机构主要服务项目是否属于医疗保障范围进行评分。

属于医疗保障范围的，每项2分，总得分不超过10分。

内科□外科□妇产科□儿科□中医科□

其他：

查看主要服务项目、已开设科室

（二）设施设备（10分）

根据与医疗机构级别配套的网络、急救、检查、检验、治疗、消毒等相关基本设施设备进行评分

普通门诊：按联网运行能力、急救、检查、检验、治疗、消毒等设施设备评分。

口腔专科门诊：按联网运行能力、牙椅台数、有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室等设施设备评分。

联网运行能力5分，其余每项1分。

联网运行能力□

普通门诊：

急救□  检查□  检验□  治疗□  消毒□  

口腔专科门诊：

牙椅_____台， X光牙片机□  

药剂室□  牙模室□  消毒供应室□

现场查看其网络、计算机设备等有无医保联网运行能力，查看日志、台账、设备等

（三）就医环境（25分）

根据医疗机构的配套设施、功能分区、整体形象、卫生条件、服务流程进行评分

1、是否设置配药室、治疗室及相应的医疗设备 、生活设施等。每项1分，共3分。

配药室□治疗室□生活设施□

现场查看

2、功能分区是否有诊断室、治疗室、处置室三项基础配置，齐备得2分，不齐备得1分；

是否有配药室、药房、检查检验室、输液留察室等，每项1分，共4分。

合计共6分

诊断室□治疗室□处置室□

配药室□药房□

检查检验室□输液留察室□

现场查看

3、医疗机构装修是否整洁美观，按“优、良、差”评分“优”5分、“良”3分、“差”1分。

环境美观： 优□良□差□

现场查看，在医疗机构内部设置小买部等与医疗服务项目无关的设备或场地等，按“差”评定。

4、服务标识是否清楚、醒目，按“优、良、差”评分。“优”3分、“良”2分、“差”1分。

标识清楚： 优□良□差□

现场查看，在医疗机构内部设置小买部等与医疗服务项目无关的设备或场地等，按“差”评定。

5、服务流程是否规范。分别按“优、良、差”评分。“优”3分、“良”2分、“差” 1分。

流程规范： 优□良□差□

现场查看

6、医疗机构周边及内部环境卫生条件应干净整洁，按“优、良、差”评分。“优”5分、“良”3分、“差”1分。

卫生状况：

优□      良□      差□

重点查看门面周边是否脏、乱、差，室内地面、墙面、窗户、床位、设备等是否干净整洁，是否存在蝇蚊、蟑螂、蜘蛛网等情况。

四、制度建设及管理（20分）

定点医疗机构应建立与医疗保障相适应的各项制度，管理规范，无违法违规行为。

（一）制度建设（4分）

根据医疗机构建立各项管理制度情况进行评分。

医疗机构是否建立医保管理制度、岗位责任制、财务制度、医疗管理制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等）。每项1分，共4分。

医保管理制度□   岗位责任制□   财务制度□    医疗管理制度□

现场查看

（二）规范管理（16分）

根据医疗机构制度执行情况，管理规范程度进行评分。

1、定点医疗机构的门诊清单、处方是否齐全，财务账册及相关统计表是否完善，药品购销存等环节的管理是否规范，是否向社会公示收费项目和标准，是否设置咨询服务台，并在显著位置明示服务公约、公布监督电话和设置意见簿。每项1分，共8分。

门诊清单或处方□  财务账册□ 

药品购销存台账□ 

公示收费项目和标准□  

设置咨询台□   张贴服务公约□  公布监督电话□  设置意见簿□

现场查看

2、有无违法违规行为。无违法违规行为得8分，有则不得分。

查处拆分手术诊疗或检验检查项目□

未按照项目和计价依据收费□

虚假诊断、夸大病情或疗效□

现场检查及相关部门提供材料证实

五、人员配备及管理（10分）

定点医疗机构必须配备专业的医护人员和医保专（兼）职工作人员，工作人员按规定参加了社会保险，并且熟悉和了解医保相关政策。

（一）医务人员配备（5分）

根据医疗机构配备的医护人员情况进行评分。

是否配备固定医师和护士，并持证上岗。“是”得5分，“否”不得分。

医师人数：___人；护士人数：___人

检查医务人员的执业资格是否均注册在该医疗机构：       是□    否□

检查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》等证件

（二）医保工作人员配备（5分）

根据医疗机构配备医保专（兼）职工作人员情况进行评分。

配备医保专职工作人员，得5分；配备医保兼职工作人员，得2分；未配备医保工作人员不得分。

医保工作人员姓名_____________联系电话：_____________

专职□       兼职□

查看工作证、劳动合同、档案、财务凭证等

合计得分

现场查看人员至少5名。查看人员分别查看并评分，最终以加权平均分数作为综合得分。

一、机构资质

凡申请医疗保障定点的零售药店，必须具备国家规定的相关资质，并取得了相应的证照。本项不参与评分，作为纳入医保定点机构的基本条件。

《药品经营许可证》有效期：___________

许可证号：_________________

《营业执照》有效期：

__

查看《药品经营许可证》、《营业执照》年限

二、布局情况（20分）

定点零售药店应符合“合理布局、竞争有序”和方便群众购药的基本原则

（一）周边布局（20分）

根据本次申请定点的零售药店与原已纳入定点的零售药店的间距进行评分。

与已定点零售药店间距在100米（含100米）以下的，得6分；

间距在100-200米（含200米）的，得8分；

间距在200-300米（含300米）的，得10分；

间距在300米以上的，每增加50米加0.5分；

总分不超过20分。

零售药店地址：

与最近的定点零售药店间距：____米

与未医保定点药店间距：____米

现场查看

三、基础建设（45分）

定点零售药店应具备及时供应医保用药的能力，具备医保联网运行能办，具有美观、整洁的服务环境、规范的服务流程，能够为群众提供优质的医保服务。

（一）供药能力（25分）

根据零售药店是否具备及时供应医保用药的能力进行评分

1、能及时、准确供应医保用药，医保药品目录内中西成药药品品种数：大于1500种的，得20分；1000-1500种的，得10分；800-1000种的，得5分；小于800种的不得分。

药品品种数量：            种

现场抽查申报材料所附药品品种

2、药品购销存等环节是否实行电脑管理，能否提供电脑打印的逐笔销售清单。电脑管理1分、销售清单1分、进销存台账2分，台账准确率100%1分；准确率90%以上0.5分；准确率90%以下0分。

药品经营是否实行电脑管理：是□   否□

是否逐笔打印销售清单：        是□   否□

药品进销存台账：                    有□   无□

抽查台账准确率：________%

现场抽取药品检查盘点，电脑上有无药品购销存记录，记录是否准确

（二）联网运行能力（5分）

根据零售药店计算机、网络设备是否具备与全市医保网络联网运行的能力进行评分。

零售药店应有完善的内部计算机管理系统，具备与全市医保信息系统联网运行的能力，5分。

有无计算机、打印机等设备：有□   无□

有无联网运行能力： 有□   无□

现场查看

（三）服务环境（15分）

根据零售药店的配套设施、功能分区、整体形象、卫生条件、服务流程进行评分

1、零售药店装修是否整洁美观，按“优、良、差”评分，“优”4分、“良”2分、“差”1分。

环境美观： 优□   良□    差□

现场查看，在零售药店内部设置小卖部等与医保服务项目无关的设备或场地等，按“差”评定。

2、服务标识等是否清楚、醒目，按“优、良、差”评分。“优”3分、“良”2分、“差”1分。

标识清楚： 优□   良□    差□

现场查看，在零售药店内部设置小买部等与医保服务项目无关的设备或场地等，按“差”评定。

3、零售药店周边及内部环境卫生条件应干净整洁，按“优、良、差”评分。“优”4分、“良”2分、“差”1分。

卫生状况：

优□      良□      差□

重点查看门面周边是否脏、乱、差，室内地面、墙面、窗户、设备等是否干净整洁，是否存在蝇蚊、蟑螂、蜘蛛网等情况。

4、药品、保健品、医疗器械等医保用品是否分区摆放，  摆放是否规范整洁，按“优、良、差”评分。“优”4分、“良”2分、“差”1分。

摆放情况： 优□   良□    差□

现场查看

四、制度建设及管理（15分）

定点零售药店应建立与医保相适应的各项制度，管理规范，无违法违规行为。

（一）制度建设（4分）

根据零售药店建立各项管理制度情况进行评分。

零售药店是否建立与医保相关的内部管理和工作制度。进销存管理2.5分，其余每项各0.5分，共4分。

医保管理方面的制度□   岗位责任制度□   进销存管理方面的制度□    药品质量管理方面的制度□

现场查看

（二）规范管理（11分）

根据零售药店执行药品、物价等管理规定情况进行评分。

1、零售药店的药品是否明码标价、登记账册是否完整，是否设有咨询服务台，并安排人员提供咨询服务。每项1分，共6分。

药品是否明码标价□  登记账册是否完整□  设置咨询台□   张贴服务公约□  公布监督电话□  设置意见簿□

现场查看

2、有无违法违规行为，有无销售假、劣药品等不良记录，有无重大药品质量事故。无违法违规行为得5分，有任意一项则不得分。有销售假药不良记录的，取消医保定点资格。

有无销售假药不良记录：是□    否□

有无销售劣药不良记录：是□    否□

有无违反GSP规定不良记录：是□    否□

现场检查及相关部门提供材料证实

销售假药不良记录的，取消医保定点资格。

五、人员配备及管理（20分）

定点零售药店必须配备专业的药师、从业人员和医保专（兼）职工作人员，工作人员按规定参加了社会保险，并且熟悉和了解医保相关政策。

（一）药师及从业人员配备（14分）

根据零售药店配备的医师及从业人员情况进行评分。

1、单体药店、连锁加盟药店的企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格；连锁直营药店的质量负责人应当具备执业药师资格。仅经营非处方药药店的质量负责人应当具备药师以上药学专业技术职称。药师配备是否符合要求，符合要求得5分，不符合要求不得分。

药店类型：单体□    连锁加盟□   

连锁直营□

药师配备是否符合要求：是□    否□

核对《药品经营许可证》、《营业执照》及《药师执业证书》等。

2、应配备2名以上（含2名）药师，保证营业时间内至少有1名药师在岗。符合要求得5分，不符合要求不得分。

药师1姓名： 

药师2姓名：

营业时间有无药师在岗 ：有□  无□

1． 看考勤记录，是否每班都有药师在岗；

2． 是否佩带上岗证卡；

3． 查看劳动合同

3、营业员是否有市场监管部门颁发的上岗证、继续教育证或经市场监管部门组织上岗培训合格。符合要求得4分，不符合要求不得分。

营业员姓名：

是否有市场监管部门颁发的上岗证、继续教育证：  是□ 否□

看考勤记录、劳动合同，核对营业员证件

（二）医保工作人员配备（6分）

根据零售药店配备医保专（兼）职工作人员情况进行评分。

配备医保专职工作人员，得6分；配备医保兼职工作人员，得3分；未配备医保工作人员不得分。

医保工作人员姓名： _________

联系电话：_____________

专职□       兼职□

查看工作证、劳动合同、档案、财务凭证等

六、其他加分情况（10分）

根据医疗机构经营规模、经营年限、本地纳税、公益服务、社会评价等方面视情况进行加分。

经营规模：提供医保药品品种达2500种以上、店内面积达90平米以上，执业人员及从业人员总数5人以上的大型连锁药店，得5分；

经营年限：经营两年以上的（含两年），得1分

本地纳税：在潼南纳税的，得2分

公益服务：参与扶贫赈灾、志愿服务等社会公益服务的，得1分

社会评价：周边群众满意度90%及以上的，得1分。

经营规模是否符合前述要求：是□    否□

经营年限：年

本地纳税：是□    否□

公益服务：是□    否□

群众满意度是否90%及以上：是□    否□

现场查看药店房屋产权证或租房合同、纳税凭证、现场走访周边群众等。

经办机构

年月日

序号

机构名称

机构地址

基本情况

评估意见

（同意请打“√”；

不同意请打“×”）

备注

……

……

……

……

……

……

评估代表签名：

单位负责人：部门负责人：经办人：