重庆市潼南区医疗保障局

2025年法治政府建设情况报告

区委、区政府：

2025年，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，紧紧围绕全区医疗保障中心工作，扎实推进法治建设各项任务，持续提升医保工作法治化、规范化水平，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将年度法治建设情况报告如下：

一、强化组织引领，筑牢法治医保建设根基

一是深化理论武装与责任落实。区医保局切实履行法治建设领导职责，将习近平法治思想作为理论学习中心组学习、干部职工日常学习教育的重点内容，全年组织召开法治工作会议1次。严格执行党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责规定，统筹谋划和部署法治医保建设重点任务。二是健全制度规范与依法行政水平。持续推进医保领域制度建设，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的制度体系。健全内部控制与风险防控机制，确保各项业务在法治轨道上规范运行。三是完善依法决策与制度体系。坚持法治建设与业务工作同谋划、同部署、同推进。制定年度涉企行政检查计划并规范实施，依托“执法+监督”数字应用，实现对涉企行政检查工作的全流程、标准化规范管理，相关各项工作的实施率均达到100%。

严格遵守重大行政决策程序规定，全面落实公众参与、专家论证、合法性审查和集体讨论决定等法定环节。加强行政规范性文件全生命周期管理，开展常态化清理与备案审查，确保政策规定与法律法规统一衔接。

二、聚焦高效履职，提升医保政务服务质效

一是拓展便捷经办渠道。全面梳理并严格执行国家及市级医保经办政务服务事项清单，深化“减证便民”行动，不断压减办事环节、材料、时限和跑动次数。巩固提升异地就医直接结算成功，市内及跨省异地就医住院、普通门诊费用直接结算实现定点医疗机构全覆盖，有效缓解群众“垫资跑腿”压力。二是深化智慧医保建设。实现全区405家定点医疗机构100%接入市级智慧监管子系统，门诊慢特病用药提醒功能应用合格率居全市第一，试点推广的“一站式床旁结算”“扫码刷脸支付”等模式获得良好反响，医保电子凭证（医保码）结算占比达52.77%（全市第6）。

三、严格规范执法，守牢医保基金安全底线

一是规范行政执法行为。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。加强执法队伍管理，2025年内组织2名干部参加执法资格考试并全员通过，确保执法人员“持证上岗、依法履职”。二是创新智能监管模式。充分运用国家医保信息平台，大力推进非现场监管，运用大数据模型开展智能审核与动态监控，提升基金监管的精准性和时效性。三是保持打击欺诈骗保高压态势。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，通过自查自纠、日常巡查、专项检查、飞行检查等方式，累计检查定点医药机构640家次，处理违法违规机构525家，追罚金额1371.2万元，实施机构协议管控123家次（即解除、中止协议），对324家次违规机构475人次（含终止资格4人、暂停资格3人）进行医保支付资格记分，记分政策落实情况获市局专报推广，有效遏制违规使用基金行为。强化部门协同与行行衔接、行纪衔接，全年向其他行政部门移送违法违规线索75件。

四、深化普法宣传，营造全民守法良好氛围

一是抓实集中主题宣传。紧密围绕“医保基金监管集中宣传月”“宪法宣传周”等重要节点，组织开展形式多样的法治宣传活动。强化以案释法，通过政府网站公开曝光典型欺诈骗保典型案例105件次。二是拓展多元宣传矩阵。充分利用政务新媒体、医药机构宣传栏等平台，制作发布通俗易懂的政策解读图文、海报、视频。全年累计发放宣传资料10万余份，组织医保政策“进社区、进乡村、进医院、进药店”等“八走进”宣讲活动，政策覆盖面与知晓率持续提升。

五、存在问题与不足

一是执法专业能力有待加强。面对骗保手段日趋隐蔽化、专业化，执法人员运用大数据、智能监控等现代技术进行高效识别的能力尚需提升。法制审核专业力量相对薄弱，干部队伍的法治素养与实践能力有待进一步培养。二是普法宣传精准性有待提高。宣传形式创新不足，针对老年人、企业职工等不同群体的差异化、定制化普法措施不够深入。三是协同共治机制有待深化。与公安、卫生健康、市场监管等部门在数据共享、线索互移、联合惩戒等方面的协作效能仍有优化空间，齐抓共管合力需进一步凝聚。

六、下一步工作安排

一是持续强化法治能力建设。加大执法人员业务培训力度，通过案例研讨、实战演练等方式，重点提升运用法治思维和新型监管工具解决问题的能力。二是着力推动精准普法。创新宣传载体与形式，聚焦重点人群、重点领域开展靶向性法治宣传教育，增强全社会维护医保基金安全的法治意识。三是健全完善监督协同机制。严格落实行政执法责任制，强化内部监督。积极加强与纪检监察、检察、公安等相关部门的常态化协作，完善信息互通、案件移送、联合执法流程，汇聚法治医保建设更大合力。