重庆市潼南区医疗保障局

关于2024年法治政府建设情况的报告

区委、区政府：

2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入践行习近平法治思想，紧紧围绕党中央全面依法治国重大决策部署，充分发挥法治建设“一规划两纲要”的指引作用，主动适应新形势、新任务、新要求，迎难而上，敢做善成，医保法治建设取得突出成效。现将有关情况报告如下。

一、2024年推进法治政府建设主要举措及成效

（一）深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实法治政府建设责任

局党组高度重视法治政府建设工作。一是坚持深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，学思践悟习近平法治思想，举办学习贯彻习近平总书记视察重庆重要讲话精神和党的二十届三中全会精神专题研讨班2期，组织领导干部集中利用2天时间，采取专题宣讲辅导、集中读书学习、观看影视资料、集中交流研讨等方式，确保将全会精神学深悟透、入脑入心，推动学习全覆盖。二是制定《党组理论学习中心组学习制度》《党组2024年度党组理论学习中心组学习计划》，把跟进学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为首课、主课、必修课，理论学习中心组开展学习11次。充分利用局党组理论学习中心组专题学习会、局办公会、专题培训会等各种会议，传达学习习近平总书记重要讲话精神和新出台的法规规章以及政策文件，以上率下，推动领导干部带头尊法学法守法用法。三是深入开展党纪学习教育，制定《重庆市潼南区医疗保障局党组党纪学习教育工作方案》，举办读书班2期，围绕深入学习习近平总书记关于党的纪律建设重要论述举办专题学习研讨1次、围绕党的六大纪律开展专题研讨1次，现场警示教育1次，观看警示教育片2次，组织全体干部职工签订工作作风行为规范“十不准”承诺书50余份，以政治纪律为纲带动各项纪律全面从严。

（二）坚持改革和法治相统一，在法治轨道上进一步深化医疗保障改革

结合党的二十届三中全会原文精神，逐条梳理医保重点改革事项，拟定《潼南区医保领域深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务清单》，扎实推进医保改革取得突破性进展。一是待遇制度体系更完善。开展职工医保门诊共济改革，职工医保个人账户家庭共济范围拓宽至近亲属，职工医保个人账户代缴2025年居民医保1万余人；全区定点医疗机构职工医保普通门诊统筹结算实现全覆盖，145家定点零售药店纳入职工门诊统筹管理。二是医保支付方式改革更深入。通过开展摸底、调度，指导协调定点医疗机构抓好贯标、抓实质控，提高医保清单上传质量和上传效率，按照实施方案及改革任务打表推进DRG付费改革。全区实现DRG病种覆盖率85%，已有4家二级医院纳入DRG实际付费。改革后次均住院天数、次均住院费用均较改革前有明显下降。三是定点医药机构管理更规范。完成对全区41家定点医院医保信用评级并公示，评出医保信用A级定点医院1家，B级35家，C级5家，并将信用评价结果运用到新版医保服务协议签订工作。四是医药服务价格项目管理更健全。督促全区公立医疗机构均通过重庆市药品和医用耗材招标管理系统采购所需药械。自开展集采药械以来，考核药械集采医保基金结余留用12批，拨付资金590.37万元。五是信息化赋能医保服务更精细。加强医保信息化建设，督促定点医疗机构加大信息化接口改造和应用系统建设力度，实现医保码就医全场景全流程应用，提高医保电子凭证线上就医使用率，实现各项医保业务“掌上办”“码上办”。配合国家局推进“医保钱包”，完成“医保钱包”联调测试，加快实现个账资金由省域内共济扩大到跨省共济。

（三）立足高效办成一件事，提高经办服务优质便民水平

一是持续提升经办服务能力。深化“医保15分钟便民服务圈”建设，全面优化经办服务体系，做实做细三级经办服务体系全覆盖，促进经办服务提质升级，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，切实打通医保为民服务“最后一公里”。二是推动跨省异地就医结算扩面。异地就医备案通过“电话办”“网上办”等实现便捷办理。新增5种门诊慢特病病种纳入跨省医保结算，全区近700家医药机构可进行异地联网直接结算，其中34家医院纳入门诊慢特病跨省联网直接结算。2024年，市外参保人在我区就医13.34万人次，基金支付金额2571.78万元。

（四）推进完善依法行政制度体系，规范行政权力运行

一是严格政策文件管理。根据行政规范性文件要求和上位法立改废情况，组织对现行有效的地方性法规及部门规范性文件进行梳理、评估。制定我局规范性文件清理工作表，规范性文件废止1件，现行有效8件。二是规范行政决策程序。严格按照行政规范性文件、重大行政决策要求，落实合法性审查、集体讨论决定等制度，确保医保政策制定公平合理合法。三是落实公平竞争审查制度。加强公平竞争审查刚性约束，将公平竞争审查作为出台有关政策措施的必经程序，积极落实审查制度，按照相关工作要求，对我局2024年所发文件进行认真审查，未发现涉及市场主体相关内容，不存在地方保护、指定交易、市场壁垒等限制排除竞争政策措施，不存在涉及破坏营商环境、有碍商业公平竞争等内容。

（五）严格规范公正文明执法，守牢群众“看病钱”“救命钱”

以“集中整治医药领域腐败问题、群众身边不正之风和腐败问题”为总牵引，压实监管工作责任，医保基金运行保持总体安全平稳。一是重拳出击打击欺诈骗保。组织开展“百日攻坚”专项整治、医药领域不正之风和腐败问题集中整治、“大铜潼荣”区域交叉检查、零售药店专项联合检查等相关整治行动。坚持自查自纠、网络审核、现场检查、专项核查、区域交叉检查、联合检查、聘请第三方机构核查等多种监管方式并进，实现定点医药机构监管核查全覆盖。二是聚焦线索移送核查。根据市医保局推送的大数据线索，开展糖化血红蛋白检查数据、限性别结算检查及药品数据、死亡人员医保结算数据、药店大额刷卡数据、“外固定系统”医用耗材使用情况核查、超常住院及高频住院等11批线索核查，通过聘请专家病历审核，公安部门轨迹核查、部门数据比对、调查回访等方式，核查线索数据59758条，处理违规机构119家次，追回医保基金12.89万元。畅通与司法机关线索移送通道，2024年作为独立请求权的第三人参加医疗损害责任纠纷案1起，追回医疗损害使用医保基金8.05万元。

（六）强化行政权力的制约监督，推动形成多元化监督合力

一是强化信访监督机制。严格落实《信访工作条例》，建立信访投诉管理制度，畅通举报箱、电子邮箱、热线电话等监督渠道。2024年妥善处理信访事项84件，其中“民呼我为”系统79件，智能信访工作平台2件，市局转办1件，潼南信箱1件，网络问政平台1件。二是深化审核监督效能。制定《重庆市潼南区医疗保障局2024年内部审计工作计划》，完成长期护理保险内审项目，撰写审计报告并及时反馈给被审单位安诚保险公司，督促被审单位制定整改方案、细化整改措施，按照时间节点抓好审计问题整改。目前内部审计发现的5方面8个问题已整改完毕。三是有序高效推进行政复议和应诉工作。2024年，我局收到行政复议申请1宗，依法按时答复，主动接受司法监督，原告已撤诉。未收到行政诉讼案件。四是持续推进政务公开落实。围绕我区医疗保障重点工作，统筹网站、政务新媒体等多种渠道，综合运用图文海报、短视频等形式多元化解读宣传医保政策。制作宣传展板、橱窗20余个，发布各类工作动态和医疗保障服务信息100余条。

（七）落实普法责任制，推动提升参保意识和法治意识

一是“多样宣传”显成效。以医保政策、惠民举措为宣传重点，首次聘请参保宣传形象大使助力居民医保宣传；以“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”为主题开展集中宣传，印发宣传资料38.60万份，围绕参保缴费激励约束机制等医保工作新政策开展重点宣传，通过医保政策进乡村、进社区、进楼宇、进公交、进广播、进企业等方式全方位宣传2025年医保政策，动员全民参保。二是“集中宣传”提质效。围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”主题，充分利用电视、广播、微信公众号、网站、新媒体等渠道，走进社区、基层村社、企业等开展线上线下等多种形式的宣传活动，联合公安、卫健、法院、检察院开展普法大讲堂，以身边人身边事，做到以案为鉴、以案明责。三是“以案释法”促实效。集中组织1288家次定点医药机构开展警示教育和约谈提醒，通报定点医药机构负面清单，公开曝光医保违规典型案例250例，强化反面案例警示作用，形成有效震慑。

二、存在问题

2024年，区医保局推进法治政府建设工作取得了较好成效，但仍存在一些差距和不足。

（一）监管机制有待健全。一是基金监管方式方法有待创新优化。智能化监管能力建设滞后，监管力量和手段难以适应新情况新变化。二是监管力量不足。全区专职监管人员仅几人，难以满足全区700多家定点医药机构的监管需求。三是人员素质不够全面，缺乏法律、临床医学等专业人员。

（二）普法宣传的覆盖面和创新性有待拓展。医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为的复杂性等诸多因素，容易导致在医保法治宣传教育工作中还存在不同程度的“讲不清”“听不明”的现象。虽然每年开展普法宣传月活动，但政策宣传引导的方式不够丰富，特别是持续宣传的深度不够，分类实施精准滴灌不够，受众范围有限，宣传效果受限。

三、下一步工作安排

接下来，区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面加强党对法治政府建设的领导，紧紧围绕区委、区政府和市局具体工作部署，以更大决心、更强力度、更高质量纵深推进我区法治医保建设。一是不断提高政治站位，全面深化习近平法治思想学习宣传、研究阐述，推动习近平法治思想在医疗保障领域不断彰显真理力量和实践伟力。二是严格对照法治建设“一规划两纲要”，加速提升行政执法质量和效能，持续巩固深化行政执法“三项制度”成效，规范行政执法自由裁量权使用。完善举报线索办理流程，畅通举报渠道，提高转办线索核查反馈效率。三是持续强化法治宣传教育。紧贴群众需求，紧扣民生热点，润民心、抚民意，将医保法治宣传融入法治医保实践全过程。让政策解读更“接地气”，制度宣讲更“冒热气”，普法形式更“聚人气”，切实在更广领域、更深层次回应民生、传递温暖。