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肺结核患者健康管理服务规范
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肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务机构名称和要求
（一）辖区内各镇（中心）卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、区人民医院、区疾控中心等项目实施机构。
（二）首次建档需提供患者身份信息。
三、服务时间
全年
四、服务项目及内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁及以上老年人、糖尿病患者和患者密切接触者等结核病重点人群主动开展筛查，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查和诊疗。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访、督导服药和随访管理
接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后在72小时内访视患者并建立居民健康档案、确定督导人员、评估居住环境、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育、对患者密切接触者进行摸排和结核病筛查，填写“肺结核患者第一次入户访视记录表”，如未见到患者将访视结果报告上级专业机构。在患者服药日，由督导人员对患者进行直接面视下督导服药，并填写“肺结核患者入户访视服务记录表”，同时提醒患者按时取药和复诊，每月至少评估1次患者的随访结果（服药、不良反应、并发症等情况）。
（三）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估，填写“肺结核患者入户访视服务记录表”结案评估部分，并与“肺结核患者第一次入户访视记录表”、“肺结核患者服药记录卡”一起归档。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
五、服务流程
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图2 肺结核患者第一次入户随访流程图
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
六、法律法规和政策文件
《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020年版）
《肺结核患者健康管理服务规范》（国卫办基层函〔2015〕880号）
《肺结核患者健康管理服务规范实施细则》（渝结﹝2024﹞39号）
七、举报投诉电话以及网上投诉渠道
区卫生健康委举报投诉电话：81656632。
区卫生健康委网上投诉渠道：http://www.cqtn.gov.cn
